中科助力健康中国 http://news.39.net/bjzkhbzy/180426/6195051.html翻译/总结：刁孟元编辑：殷婷
关键点：
颅脑超声检查可以评估大脑的主要结构，包括脑实质和主要脑血管。
通过四个主要的超声窗位（经颞、枕、下颌和经眶），可以使用常用的超声系统进行颅脑超声检查。
颅脑超声可用于快速评估神经危重患者的病理变化，例如评估颅内血肿、估计颅内压升高以及检测中线移位和颅内肿块。
颅脑超声检查并不是专门用于神经重症监护的技术；以及描述了在不同环境中的临床应用，包括普通重症监护病房和急诊科。
摘要
颅脑超声可以通过对血流速度的分析来评价大脑的解剖和病理，以及脑循环。经颅彩色多普勒超声是一种安全、可重复、无创的床边技术，对于许多临床情况下的神经危重病患者，包括创伤性脑损伤、动脉瘤性蛛网膜下腔出血、脑积水和脑循环停止的诊断等，具有很强的优势。此外，这项技术的临床应用可能扩展到不同的环境，包括普通重症监护室和急诊室。颅脑超声的不断使用反映了人们对非侵入性的大脑和全身评估的兴趣与日俱增。本文目的是总结颅脑超声的基本和高级原理，并概述不同颅脑超声技术在危重病人的监测和治疗中的临床应用。
脑死亡
临床检查是判断病人死亡的神经学标准(DNC)。然而，临床检查可能会受到多种因素的干扰，包括代谢紊乱、眼部损伤或瞳孔麻痹、镇静过深以及中耳或内耳创伤。在此背景下，为了辅助临床评估，提出了能够显示CBF缺失的辅助成像技术。目前，血管造影和放射性核素研究等强有力的技术是诊断脑循环停止和脑死亡状态的标准检查。然而，对于病情不稳定的病人来说，这些技术可能不是最实用的选择，因为他们不适合转运出ICU。与这些技术相比，TCD/TCCD脑超声成像技术可能是一种更简单、更快、更有效的显示颅内血流模式的技术。严重脑损伤导致颅内压显著升高，CPP随之降低。这些颅内血流动力学变化可变现为脑血管波形谱的特征性、进行性变化(图3，ESM7a,b)。最近一项探讨TCD诊断DNC准确性的meta分析发现，敏感性和特异性分别为0.90(95%CI,0.87-0.92)和0.98(95%CI,0.96-0.99)。这些结果表明，TCD是一个高度准确的辅助检查，在怀疑DNC的背景下，可以评估大脑循环停止。
本图片来源于网络
脑卒中
颅脑超声诊断动脉狭窄在出现脑卒中症状后的早期应用越来越多。在急性脑卒中患者中，TCCD与CT、MRI等经典成像技术(见ESM8)一起，主要用于诊断，具体用于
/p>
?监测溶栓治疗后动脉再通和并发症(主要是出血)。在这个急性期，超声成像将有助于确定成功的再通和评估由缺血转换为出血的并发症。
?评估恶性MCA梗死患者颅内的演变。颅脑超声可通过评价脑灌注是否充足来验证增加CBF的效果。在急性脑卒中早期，脑血管自身调节经常受到损害，这导致了目前指南允许在超急性期出现高血压。然而，脑血管自身调节受损的卒中患者更容易发生低灌注或高灌注，这两种情况都会导致脑水肿和ICP升高。此外，脑梗死也可能并发梗死后出血。后期也可能导致颅内高压。
?诊断大血管闭塞或狭窄，评估侧支循环。
TCCD是CT血管造影和血管MRI的补充，是一种可以在床边重复进行的检查。
其他应用
TCD/TCCD在重症神经监护室的其他情况中也有应用，如中枢神经系统感染和静脉窦血栓形成。
普通ICU的颅脑超声检查
尽管大多数危重患者的颅脑超声的应用源于“传统”重症神经患者。对于存在脑损伤风险(例如严重呼吸衰竭)或以原发疾病导致二次脑损伤(例如急性肝衰竭或心搏骤停后综合征)的内科ICU患者，TCCD也有应用价值。关于这些应用的文献仍然有限，本小节提到的研究应该更多地被看作是因假设而寻找的文献，而不是标准的推荐建议(图5)。
急性肝衰竭
急性肝衰竭(ALF)是由严重急性肝损伤引起的一种危及生命的多系统危重病，与脑病和凝血病有关。尽管发病率和预后有显著改善，但在昏迷的ALF患者中仍有大约50%的患者检测到颅内高压，占该人群死亡的20-25%。由于ALF相关凝血病的背景下，侵入性ICP监测存在显著的风险，包括用于监测CBF和ICP的颅脑超声在内的非侵入性技术可能是一个有用的选择。在ALF患者中，脑血流动力学(充血和脑血管自身调节受损)和代谢同时变化导致脑病、脑水肿和ICP升高。80%的ALF患者存在充血，而且充血似乎先于并促进了ICP的升高。ALF患者的大脑自动调节功能丧失也是众所周知的。有趣的是，无论是自发性还是肝移植后，它都可以在肝功能改善后迅速恢复。这也表明，适度的过度通气可能恢复ALF患者的大脑自动调整功能。尽管在这些区域存在低灌注的风险，特别是相关的颅内高血压患者和过度通气时执行时缺乏足够的脑代谢监测。
在ALF中使用nICP是有挑战性的，因为同时存在许多生理因素(有时影响程度未知)在ICP中发挥作用[例如平均动脉压(MAP)，CO2，血管弹性和容积，颅内容积和温度]。
例如，PI反映远端血管阻力、血管壁弹性和大小，受心率、收缩压、PaO2和PaCO2水平的影响。这可以解释为什么在对ALF患者进行侵入性ICP监测的回顾性队列研究中，PI没有充分区分ICP20mmHg(AUC0.55;95%可信区间0.34--0.75;p=0.70)。相反，在同一研究中，另一个常用的TCD衍生参数CPPe/ICPtcd[采用估计脑灌注压力(CPPe)技术，通过TCD流速计算ICP]，表明ICP与ICPtcd具有良好的相关性(0.66;95%CI:0.31-0.85)，同时具有很好鉴别ICP20mmHg的能力(AUC0.90;95%可信区间0.72--0.98;p0.)。
重要的是，TCDCPPe方法在排除ICP升高(ICPtcd≤18.55mmHg时，侵入性ICP20mmHg阴性预测值为%)方面表现良好，可以考虑将其作为筛查工具。同样，肝功能衰竭患者的ONSD升高可能与高死亡率有关(8/10;80%)。然而，与侵入性ICP监测和ONSD相关的纳入患者最多的研究(n=23)没有发现能够充分鉴别ICP20mmHg(AUC0.59;95%置信区间:0.37-0.79;p=0.54)。总而言之，在存在颅内压增高风险、不能急性侵入性操作的这一类患者中，TCCD和ONSD可以作为有用的工具来进行非侵入ICP监测。
心搏骤停后综合症
由心脏骤停引起的脑缺血再灌注损伤具有复杂的病理生理机制，目前对其认识尚不完全清楚。预测心脏骤停后的预后是很有挑战性的，没有一项单一的测试显示假阳性率为0%。作为全身超声方法的一部分，TCCD在心搏骤停和复苏后综合征中的作用在ESM9-10中有详细描述。
有4项研究(例患者)研究了心搏骤停后超声测量ONSD与预后(生存率或神经功能预后)之间的关系(ESM1，表2a)，结果显示，与预后良好的患者相比，预后不良/未存活患者的ONSD均显著增高。然而，最佳截断值范围很大(5.11到6.7毫米)，评价预后的性能仅为中等，因此不足以保证使用该参数作为准确的评价预后工具。
最近，Cardim等人采用有创和无创的方法监测ICP，在一组心搏骤停后缺血缺氧性脑病的患者中同时使用ONSD和基于TCD的方法。本研究显示，无论是ONSD(r=0.53,p0.)还是TCD(r=0.30,p0.01)，ICP与nICP均呈线性关系。ONSD和TCD对该人群颅内高压(ICP≥20mmHg)的预测能力较强[AUC=0.96(95%CI:0.9-1.00)和AUC=0.91(95%CI:0.83-1.00)]。
TCCD是心脏骤停后患者的一种选择，因为它允许床边监测脑血流动力学状态，可以用于早期识别脑水肿风险较高的患者，并用于血流动力学/代谢优化目的。
心搏骤停期间的TCCD已被证明是可行的，尤其是通过眶外窗评估ICA。然而，由于图像采集方面的挑战，在心搏骤停的情况下很难实现，除非在被认为存在脑低灌注高风险的情况下(如心脏和主动脉手术)，并且不应在此阶段常规使用。心搏骤停后的TCCD已被用于多项研究(ESM11)，表2b)，证实心搏骤停后脑血流动力学存在明显改变。虽然TCCD似乎不是一个工具，以允许准确的神经功能预测，它可能仍然在血液动力学和通气优化中起作用，即确保足够的脑灌注和血流。TCD参数也可以通过测量ICP和CBF来评估目标温度管理后复温的安全性。最后，弥漫性、严重的TCCD低灌注症状(如舒张血流逆转或无法检测的血流模式)似乎对不良的神经预后具有高度特异性，而区域不对称可能预测心搏骤停后卒中的发生。
严重的呼吸衰竭
严重呼吸衰竭在急性脑损伤患者中并不少见，认知障碍在急性呼吸窘迫综合征幸存者中较为常见，70%-%的患者在出院时出现，20%的患者在5年后出现。常用的通气策略(如呼气末正压通气、肺复张、肺保护性通气伴允许性高碳酸血症)和非通气策略(如俯卧位、体外膜氧合)可能影响脑灌注和脑氧输送。因此，利用超声技术在床边监测CBF，以及重症呼吸衰竭患者对治疗干预措施的反应，是很有吸引力的。肺和神经保护通气策略不仅适用于急性脑损伤患者，也适用于没有原发性脑损伤证据的患者。然而，在这一背景下仍然缺乏证据，需要进一步的研究来验证我们的假设。
脓*症
神经功能障碍是脓*症的常见并发症，70%的菌血症患者表现为脓*症脑病的症。其病理生理机制尚不清楚，细胞因子引起的血脑屏障损伤、微血管损伤和脑自调节功能障碍是最常见的致病因素之一。颅脑超声可能有助于优化这些患者的血流动力学管理，通过识别与最佳脑自动调节相关的MAP值，并提供有关脑灌注和脑血管阻力的非侵入性信息。脑自动调节受损在脓*性休克患者很常见，低CPP与s-β（脑损伤的生物标志物）升高明显相关。此外，PI值异常和脑水肿与临床症状的严重程度有关，可能与谵妄的发展有关。TCCD可以作为多模态神经监测的一部分来评估脑血管阻力，也可以作为优化CPP应用于这类患者。
颅脑超声在急诊科和院前急救
颅脑超声具有床边可用性和动态评估这两个特性，在急诊科和/或院前急救中可实时获取脑生理学信息，具有很强的吸引力。
颅脑超声在多发伤患者全身性检查中的应用
在院前急救和急诊室，FAST和PoCUS已经成为一种广泛使用和广泛学习的，用于急性创伤患者的快速评价的方法。PoCUS涉及多部位检查，包括心胸、腹部、血管和骨骼(图6)，其目的是检测危及生命的病变，并对血流动力学损伤的病理生理学进行即时评估。由于明显的技术限制，院前积极和急诊科都缺乏关于ICP的信息。TCCD筛查颅内高压的迹象可能填补这一空白。
在一项前瞻性多中心研究中，急诊入院时TCD能够预测轻中度TBI后神经系统的恶化，具有良好的敏感性和特异性。虽然关于颅脑超声在院前可行性和益处的证据仍然缺乏，但它对于创伤患者多器官PoCUS筛查的作用值得注意，即确定神经外科监护的必要性，以及早期实施神经保护策略。初步数据表明，在救护车或直升机上进行高质量的ONSD测量，以估计TBI中ICP升高的风险，是可行的。在TBI患者中，TCCD估计MLS与CT扫描图像的平均差值为0.12±1.08mm(95%CI,0.15-0.41mm,p=0.36)，线性相关为0.88(p0.)，无显著偏倚，与CT扫描图像的一致性限为+2.33~-2.07mm。TCD还可以通过检测低MCA舒张流速和高PI值来早期发现CBF过低。在一项初步可行性研究中，Tazarourte等采用早期目标导向方法(PI为1.4,MAP80mmHg时去甲肾上腺素输注)对重度TBI患者进行院前MCATCD检查，目的是改善脑灌注。当PI为1.4和MAP为80mmHg时，给予甘露醇。虽然这个小的前瞻性研究(9例PI1.4患者)不能得出统计上有意义的结论，但在大多数接受治疗的患者中，TCD血流已恢复正常。最后，最近发表的一项针对38名ICU患者的多中心前瞻性试验研究表明，TCD可作为早期排除重症颅内压升高的工具。在本研究中，Rasulo等通过比较TCD估计的ICP与侵入性ICP监测数值，发现TCD可以检测到ICP20mmHg，灵敏度较高。根据这些结果，TCCD不仅可以作为一个数字来评估ICP，而且可以安全地排除颅内高压患者。
在上述背景下，有必要规范颅脑超声的临床实践和研究。缺乏关于以超声为基础的病人管理的临床研究数据，缺乏标准化的培训和认证程序。一个由神经重症监护专家组成的小组目前正在最后敲定一项共识，旨在提供建议，为标准化对颅脑超声的最低要求和所需的不同技能水平铺平道路。此外，目前正在制订若干教学方案和课程。
在ESM12-15中描述了其他具体的考虑，包括在儿科和妊娠患者中的应用。在ESM16中描述了颅脑超声可能的陷阱和伪影，以及它的安全限制。
结论
颅超声检查是一种非侵入性、低成本、普遍安全且容易获得的技术，可在床边用于诊断和监测脑损伤患者。颅脑解剖和TCCD衍生指标的评估可为多种脑血管疾病的发生和发展提供重要的床边信息，并有助于临床管理。颅脑超声是一个不断发展的领域，虽然需要进一步的临床发展，研究、培训和教学方案仍然不足，但目前正在努力解决这些差距。尽管存在一些局限性，但颅脑超声在许多临床环境中对危重病人的脑血流动力学有很强的评估潜力。
原文链接:
