卤米松乳膏 http://news.39.net/bjzkhbzy/180306/6084062.html春节前夕，在这本该举国同庆的节日里，却爆发了一场新中国史无前例的没有硝烟的战争，医院成了特殊的战场，无数医护人员毅然走上抗“疫”战线。而我作医院一名全科规培医生，像一只小小的萤火虫，也在自己平凡的岗位上散发着点点微光。众所周知，无论在何时，急诊科都是守护健康的一支劲旅。而我何其有幸，在这个特殊时期，在急诊前沿阵地得到了很好的锻炼。我的任务是分管急诊留观区，严密观察病情变化，及时进行诊治及抢救工作。在充满病*的急诊，人人自危，做好自我防护及严格遵守新冠患者筛查制度和处置流程，使我有底气在战场上拼杀，把好门急诊入口关，做好住院病房的守门人。
令人难忘的急重症
在急诊科带教老师的带领下，我们井然有序地开展着一天的工作。2月19日晚新收了这样一位病人：50岁女性陈某，因“右上腹痛、皮肤发*4天”就诊，自诉平素身体良好，未参加过体检，否认慢性病。查体：生命体征平稳，神志清，查体合作，急性痛苦面容，全身皮肤及巩膜*染，未见瘀点瘀斑。右上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，余查体无特殊。辅助检查：血常规提示白细胞升高，血小板明显下降，血清淀粉酶正常，胸片及第一次新冠病*核酸检测阴性。床边腹部B超示：胆囊结石，胰头部实性占位。拟“*疸查因”收入急诊留观。次日早上查房，患者老公反映:“昨天进来时我老婆还好好的，今天早上突然就问她什么都不回答，一下坐起来，一下子又躺下，还总乱摸空气。”考虑患者有“腹痛、*疸、精神错乱”，脑海里跃出了“肝性脑病、肝性昏迷”这两个名词。肝性脑病是急慢性肝病常见的并发症，主要表现为行为、情绪、言语、睡眠等异常变化，如果不尽快抢救处理，病情将迅速恶化，出现肝性昏迷，甚至死亡！我立即报告上级医生，上心电监护，完善肝功常规、输血前八项、查血氨、查血气，安排头颅CT等检查。实验室检查回报：血氨多次提示“HI”，血气示乳酸性酸中*；肝功示：谷丙谷草转氨酶、直接胆红素、总胆红素明显升高，谷氨酰转移酶（GGTr）稍增高，果然是急性肝功能衰竭、肝性脑病。在上级指导下，立即予护肝、抗感染、胃肠减压、营养支持等对症治疗，请消化内科、肝胆外科、中心ICU和介入科急会诊。再次确认排除新冠，然后转入中心ICU监护治疗。
追寻真相的求知欲
病人转入中心ICU后，我松了一口气，但这个病例却始终萦绕在我的脑海，挥之不去，我一直在思索，这个急性肝功能衰竭的病因诊断是什么呢？于是我追踪了一下这个病例入院后病情发展。入院后病人神志呈中昏迷状态，全身*染，呼吸急促，被动体位，查体不能配合。实验室检查提示：乙肝两对半阳性，HBV-DNA4.17E+5，凝血功能差，APTT明显延长，D2聚体明显升高，消化道肿瘤指标检测未见明显异常;腹部CT示肝脏体积缩小、密度增高、胆囊小结石。那到底是什么原因导致急速发展的肝性脑病呢？带着好奇心我来到了中心ICU，找到了管床医生苏伟老师，他耐心且详细地给我分析了他采集到的病史资料和完善的检查结果。考虑这个病人有慢性乙型病*型肝炎病史，病*与人是可以和谐相处的，一周前病人出现感冒症状并有明确的劳累史和服药史多重因素下，病*就乘虚而入并开始大量复制，病人第一次HBV-DNA大于10^5，腹部CT提示是肝脏体积明显缩小，肝细胞严重纤维化，整个肝脏里几乎全部没有再生能力，充满了病*，根据发病情况及辅助检查结果，医院MDT团队会诊意见，诊断为急性爆发性乙型病*性肝炎导致的急性肝功能衰竭、肝性脑病，凝血功能异常考虑为急性肝衰竭继发。中心ICU给予呼吸机辅助通气、抗感染、护肝降酶、血浆置换，输血（红细胞、血浆、冷沉淀）等积极抢救治疗，最后经过中心ICU医护的一番努力，患者神志逐渐转清，生命体征恢复稳定。虽经人工肝治疗后，肝酶已降至正常，但胆红素下降不明显，凝血功能仍差，稳定内环境后拟行肝移植手术。
从病例中感悟到的疾病管理
现在回想起来，病人从清醒到昏迷仅仅5-6个小时，可见肝性脑病的发展有多迅速，只要医生的稍微疏忽大意，都可能会延误了诊治，导致不可逆的临床结局。这个病例，我亲眼见证了急性期的凶险，也追踪了入院后的抢救治疗经过，能够起死回生，需要一个团队的合作和强有力的技术支撑。但是，后期的治疗代价是巨大的，无论是精神上和经济上。
作为全科医生，我深切感受到：重视健康体检和有效的健康管理是多么的重要！早发现、早诊断、早治疗，才能把疾病控制在前期或早期，才能更好地做好疾病的全程管理。疾病管理是指系统性地为慢性病人提供跟踪式干预以及管理，帮助他们改进健康情况，并降低医疗的费用，从而降低整个社会的医疗成本，提升人群的健康水平和指数。维护健康最重要是预防疾病的发生，而不仅仅是治疗疾病。我想，这就是全科医生的职责，全科医生神圣的使命。我的急诊轮科经历，让我体验了疾病不同时期不同阶段的救治经历，体会病人及家属的痛苦与煎熬，临床结局的不同所付出的代价，让我更清晰的认识到疾病的全程管理、尤其是病前管理有多么的重要，如果病人早期知道自己患有乙肝，可能会得到积极的治疗，如果有医生的专业指导，就不会发生因为感冒、劳累、用药等因素导致急性肝功能衰竭，乙肝是一种常见的慢性病，但对于个人、家庭和社会都是有人文医学和社会经济学意义的。
医路漫漫学而时习之
特殊时期，我在急诊轮科过程中学习了很多，感悟也特别多。作为一名医生，特别是规培医生，我从未停下学习的脚步。我们全科基地的老师们也一如既往地坚持带领我们每周一次小讲课，采取”网络教学”的方式为我们分享新冠指南、防护教学以及线上做题并及时考核。老师们还提供一些他们在线上接诊病人的有意义的病例让我们学习体验，提高医患沟通和独立处理一般健康问题的能力。“学而时习之、不亦说乎”，只有不断学习和温故知新，才有可能在时间赛道上战胜疾病。病*无情，人间有爱。抗击病*的同时，我们在战场上还有很多责任和担当，人类永远需要与各种病*作斗争，愿这场疫情保卫战早日胜利，让我们有更多精力投入人类生命的维护战中！
END
文章作者：级全科住培医师赖彩莲
医院
审稿人：李斌恺、*
编辑排版：吴丹娜
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