北京皮肤病好的医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180906/6508755.html......资质愚钝，关于神经内科的内容只敢分享个笔记，妄不敢谈心得体会。
最近赋闲于野，远离临床，只能在AJNR，Neurology上寻觅找些内容，糊弄个饥饱。
Neurology里面的很多版块适合不错，类似于ResidentandFellowSection啊，NeuroImages啊，Clinical/ScientificNotes啊等等等等，又可以学习英语又可以涨姿势。其中有个版块ClinicalReasoning很不错，抽丝剥茧，步步紧扣，在问与答之间展示一个临床思维，或是线索。
今天就来和大家分享一个case。
先放一个帅哥，看看大家谁撩过？
OK，开始正式内容，幻灯版面均以Nuerology的风格，以表示对版权的尊重。
这个case是追溯一个患有脑病的出生3天婴儿的临床病因。所以这个内容适合小儿神经科、儿童重症科以及神经内科医生。
第一部分：从母亲怀孕、分娩、产程到出生后至产房都正常足月婴儿，出院后回家开始出现渐进性的以脑病为主要表现的临床症状。特征性临床线索就是为什么患儿发病是回家之后出现的？
提出问题：
足月健康新生儿3天后出现脑病的鉴别诊断？
新生儿脑病首先的评估步骤？
对于鉴别诊断中其实最最多见的依然是感染性因素。
第二部分：
入院后患儿CT显示脑水肿明显，血清氨明显升高，呼吸性碱中*。
同时关于高血氨这个核心，提出三个问题：
1.高血氨症的神经损害；
2.新生儿高血氨症的鉴别诊断；
3.新生儿高血氨症的首要治疗；
结合这个鉴别表和患儿实验室的结果，诊断似乎指向了尿素循环缺陷。
第三部分：主要是患儿的入院治疗，其实验室结果结合特定尿素循环缺陷的生化模式表，患者考虑OTC缺乏症。
那么针对尿素循环继续发问：
尿素循环的目的和新生儿尿素循环缺陷的表现；
如何评估新生儿高氨血症的预后和神经缺损结果；
OTC缺陷的基因；
不看生化很久，于是客服了长久以来对生物化学的恐惧，复习了一下尿素循环，红色是指在线粒体内，剩下的都是在胞质内。尿素循环的主要目的就是除氨，而整个循环中主要就是依靠6个酶在调整，国内的教材可能对N-乙酰谷氨酸合成酶不太提及，但是此酶会调节CPSI的活性，潜在的也会影响这个尿素循环，因此也要注意。
其实对于患儿预后的研究中，有人认为是血氨峰值决定预后，有人认为是血氨持续时间决定预后。
总结一下。
鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症是X连锁遗传的少见先天性遗传代谢的罕见病，是尿素循环酶缺陷中最常见的类型。
鸟氨酸氨甲酰基转移酶(Ornithinetranscarbamylase，OTC)为尿素循环过程中第二个酶，鸟氨酸和氨甲酰基磷酸在OTC的作用下生成瓜氨酸，在此反应过程中由于OTC缺乏而引起患者尿素循环中断，导致血氨增高，血瓜氨酸、精氨酸降低，谷氨酸酰胺、丙氨酸升高，而尿乳清酸和嘧啶排泄增加，这也是实验室诊断的基础。
高氨血症是各型尿素循环酶缺陷疾病的最主要表现，氨基酸降解产生的大量氨分子迅速在脑细胞中与谷氨酸形成谷氨酰胺并累积在脑细胞中，使其渗透压增高，导致了脑细胞水肿，由于星形细胞富含谷氨酰胺合成酶，因此水肿以星形细胞为主。
脑水肿不仅使供血不足，且使神经元、轴突、树状突和突触的功能受损，引致一系列脑代谢和神经化学异常，产生了相应高血氨性脑病。
尿素循环中各种酶缺乏的临床表现都是以高氨血症所导致的神经系统症状为主，但各型之间或同一型的不同患儿之间症状的变异较大，酶缺陷愈近尿素循环起始端、症状愈重。
发病年龄可自新生儿期至成人阶段。
新生儿期发病的婴儿大多为足月儿，娩出时一切正常；出生后24至72小时内无明显症状。然后逐渐出现嗜睡、拒食，病情进展迅速，在数小时内可发生呕吐、体温不升、过度换气等，并由嗜睡进入昏迷。
此时如检测血清尿素氮水平常低于lmg/dl，血氨浓度增高；
CT脑扫描可发现脑水肿，但多数患儿被误诊为肺部疾病、败血症或颅内出血等疾患，以致处理不当而夭折。
晚发型患者见于各个年龄阶段，在婴儿期发病者可能与由母乳喂养改为普通牛奶(含较高蛋白)喂养有关；较大儿童或成年人则可能由进食高蛋白引发。
轻症在停止摄人蛋白、或静脉输注葡萄糖液后即可好转；
重者在发生高氨血症时每易被误诊为胃肠炎、周期性呕吐、脑炎、Reye综合征、癫痫、无*疸性肝炎等疾患。病程较长、发作次数频繁者多伴有生长发育迟滞、癫痫发作等情况。
下面再分享几个成人高氨血症的影像：
case1：
24岁女性，病情复杂，既往心脏衰竭，肺水肿，胸部感染，胸骨伤口脓*症以及静脉血栓形成，同时心肺移植术术后长时间在重症监护室。她接受了标准的免疫抑制治疗及全胃肠外营养。术后第五周出现神经功能恶化和意识水平下降。血浆氨浓度为μmol/L。
DWI和FLAIR显示岛叶和双侧扣带回皮质的对称性异常信号。右侧颞枕叶以及左枕叶的皮质及皮质下白质大片高信号改变。
下图是7天后复查头颅CT后显示广泛脑水肿，灰白质交界区模糊，脑沟消失。
尽管治疗措施但是患者神经功能损害依然加重。血浆氨水平下降到μmol/L。但是患者仍然很快死亡。
case2：
48岁男性，因过量服用对乙酰氨基酚而导致暴发性急性肝功能衰竭，因肺炎和难辨梭状芽孢杆菌所致的腹泻引起的脓*血症入住ICU。既往慢性酒精滥用史。入住ICU8天后，患者出现神经功能恶化与意识水平下降、姿势异常、癫痫发作。DWI和T2加权像显示岛叶和扣带皮质对称的高信号强度。同时颞叶皮层双侧，双侧丘脑，脑干可见高信号改变。
血浆氨浓度为μmol/L。
患者病情进一步恶化，次日死亡。
case3：
55岁男性，不明原因严重脓*症患者（血肠球菌阳性血培养），既往精神分裂症、慢性丙型肝炎、门静脉高压和食管静脉曲张。病人的意识和癫痫发作程度有所降低。
血浆氨水平为82μmol/L。
DWI和FLAIR图像显示岛叶和扣带回皮质和双侧中央沟周围皮层高信号。
治疗后患者神经功能逐渐改善，其血浆氨水平下降到50μmol/L，但残留明显的智力障碍。
图D是1个月后随访的脑CT可见双侧侧裂增宽与岛叶萎缩。
case4：
42岁女性，透析治疗相关的败血症，既往肝移植慢性排斥反应和肝肾综合征。免疫抑制剂方案包括他克莫司和环孢霉素。
入院后病情恶化，呼吸衰竭，低血压，癫痫发作，GCS评分下降。
血浆氨水平为55μmol／L。
FLAIR图像和DWI显示双侧海马、扣带回和左后颞叶的皮质信号异常。
病人恢复良好，没有明显的神经功能缺损。
从上面四个成人病例除了反映高氨血症所致脑病的影像学特点之外，似乎显示预后结果与血氨峰值的高低有明显相关性哦。
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今天学习笔记的分享就到这里，现在公布一下那位帅哥的简历。
HansAdolfKrebs(25August-22November)wasaGermanbornBritishdoctorandbiochemist.
Heisbestknownforhisidentificationofcertainmetaboliccycles:theureaandcitricacidcycles.
尿素循环就是他发现的。
水平有限，望各位老师多多批评指教。
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