盘点十大失败的临床案例,一些企业 [复制链接]

（王晓忠主任医师、教授新疆医院）

替诺福韦（TDF）是目前国内最后一个上市的核苷（酸）类似物（NAs）药物，具有强效抗HBV活性及高耐药基因屏障特性,被国内和国际指南推荐为抗HBV的一线用药。

作为较早在国内应用的抗病*药物，拉米夫定（LAM）、使用较为广泛，长期使用过程中耐药率逐渐上升，3年耐药率接近50%，4年高达66%，LAM耐药相关突变是我国最常见的耐药突变类型，其以及继发突变可引起其他NAs药物敏感性下降，造成交叉耐药。

LAM经治患者一般选择加用无交叉耐药的药物阿德福韦酯（ADV）或者更换高耐药基因屏障药物恩替卡韦（ETV）。因为与LAM存在交叉耐药位点，更换ETV后，耐药率逐年增加，有研究显示6年累计耐药率高达57%，明显高于初治患者，各大指南均不推荐。

LAM耐药患者加用ADV治疗，疗效优于ETV单药，但抗病*效力仍然无法满足期望，并且患者需要长期服用2种药物，无论是从依从性还是经济角度均有缺憾。LAM耐药相关突变还可以通过垂直或者水平传播感染初治个体及乙肝疫苗免疫个体，进一步扩大NAs药物耐药问题。

有研究表明LAM耐药不影响TDF治疗的病*学应答率。对于多药耐药的患者，TDF同样表现出比较高的病*学应答率，且耐受性良好。韩国一项临床研究显示TDF治疗1年，单纯LAM耐药患者病*学应答率为95.2%。TDF治疗LAM经治患者能强效抑制病*，同时未检测到TDF相关耐药突变，因此是各大指南推荐的首选方案。当然在无TDF的情况下，也可以选择联合ADV治疗。

另外一种低耐药基因屏障NAs药物替比夫定（LDT）抗病*活性优于LAM，耐药发生率较LAM低，但总体耐药率仍然偏高，并且不良事件发生率和LAM相似，但肌酸激酶升高比例较LAM高，因此使用过程中需严密检测肌酸激酶。因其属于低耐药基因屏障药物，而且与LAM耐药位点相似，故同样可以引起ETV敏感性下降，目前临床上很少在初治患者选择使用LDT。LDT经治患者药物选择上同LAM，首选TDF，无TDF的情况下，也可以选择联合ADV。

LDT作为妊娠B级药物在治疗母婴阻断方面是国内指南推荐药物之一，临床数据显示了母婴阻断方面可靠的疗效。指南建议妊娠后停止用药，产后可母乳喂养。考虑到部分患者阻断成功后仍然有机会面临抗HBV治疗，长期用药的疗效和安全性又重新作为考虑的重点，故母婴阻断治疗药物选择时需考虑到这种可能性及长期的需要，尽量选择强效高耐药基因屏障药物。年欧洲肝脏病指南推荐TDF作为母婴垂直传播阻断的唯一用药，治疗期间可继续妊娠。因TDF还可用于治疗艾滋病，在艾滋病患者的治疗中积累了很多药物疗效及安全性的数据。国外研究表明TDF在乳汁中的浓度极低，多数婴儿体内未检测到TDF浓度，或检测到相当于新生儿推荐抗病*剂量的0.03%的比例（注：国内未批准用于小于12岁CHB患者治疗），同时TDF活性形式不易被新生儿胃肠道吸收，虽然没有推荐治疗期间母乳喂养，部分国际指南未将母乳喂养列为禁忌）。

抗病*治疗失败可引发病*学、生化学突破及肝炎发作，继而引起肝功能失代偿、急性肝功能衰竭甚至死亡。CHB患者一旦进展至代偿期肝硬化生存率降低至80%-86%，失代偿期仅为28%。肝硬化阶段对CHB患者非常关键，在CHB治疗目标的基础上目前普遍认为实现肝硬化逆转，甚至使患者回到慢乙肝阶段是应该努力追求的新目标。NAs药物治疗从病因学角度去除导致损伤的原因，实现肝硬化逆转，收到广泛认可。目前常用的抗病*药物均已证实可以实现肝纤维化改善或肝硬化逆转，但大多数研究缺乏可靠的前后配对肝活检例数。一项全球多中心研究例患者中一半以上患者获得了基线和治疗5年的活检结果，对比显示TDF治疗5年组织学改善率为87%，74%的患者实现肝硬化逆转，58%的患者Ishak评分下降≥3分。越来越多的临床数据给实现肝硬化逆转增加了信心。

TDF是目前国内最新的NAs类抗病*药物，也是强效高耐药基因屏障药物，长期治疗过程中极少数患者发生肾脏功能轻度损伤，需要警惕，部分患者需要在治疗期间监测肌酐和血磷，基础存在肾小球滤过率下降的患者可以酌情调整用药间隔时间。和低耐药基因屏障药物比较具有明显的优势，上市以来国内数据同样证实了在初治及经治患者中较为肯定的疗效和较好的安全性，并且是迄今为止没有明确耐药位点的唯一NAs药物。

年12月国家将TDF纳入医保报销目录，减少了患者的经济负担，总体性价比较高，可以作为初治患者和经治应答不佳或耐药患者的首选用药。

（文章来源：肝博士杂志，转载请联系授权！）

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