北京最好白癜风医院如何治疗 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/中期考核复习
第二期
题目回顾
内科学
据说去年题型是
大题7选5
＋英文（有中译英、英译中、写摘要）
（去年考了酒精性肝病）
仅供参考！！
以下答案由18硕班委整理：
Q
重度哮喘急性发作的治疗原则
A
1.氧疗：吸氧流量1至3L/分，氧浓度40%，SpO%
2.解除支气管痉挛：雾化吸入或（和）抗胆碱能药物，成人雾化吸入喘乐宁1至2ml（含沙丁胺醇5至10mg），3至4次/天；氨茶碱0.25g+GSml静滴30分钟；氨茶碱0.5+GS持续静点，总量1至1.5g/天
3.应用糖皮质激素：氢化可的松：至0mg/天；甲基泼尼松龙80至mg/天；
4.纠正脱水：补液有助于纠正脱水，稀释痰液，至-0ml/天；
5.纠正酸碱失衡、电解质紊乱：缺氧、过度消耗代谢性酸中*，PH7.2使用碱性药物；机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中*；
6.硫酸镁：2g静脉推注20分钟
7.处理并发症、解除诱因：心律失常、消化道出血、颅内高压、脑水肿；脱离致敏环境，合理应用抗生素；
8.机械通气:（指征）病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg无创通气：患者未达插管上机标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至2小时。
Q
STEMI诊断/鉴别诊断/并发症
A
一、诊断：具备两项即可确诊
1.典型临床表现
·症状
1）疼痛：安静时发作，程度重、时间长，休息/含服硝酸甘油不能缓解，可放射至下颌/颈/背部；
2）全身症状：发热、心动过速、WBC增高或血沉加快，在疼痛后24-48小时出现；
3）胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛，可有肠胀气或呃逆，在疼痛剧烈时发作；
4）心律失常：常见于24小时内，以室早、室速等室性心律失常为主；
5）低血压和休克：多发生于起病后数小时至数日，以心源性为主；
6）心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀等，严重者可发生肺水肿和右心衰。
·体征
1）心脏体征：心浊音界正常或增大，心尖区第一心音减弱，可有第四心音或第三心音奔马律，少数患者起病后2-3d出现心包摩擦音；可有各种心律失常；
2）血压：多数有血压降低；
3）其他：可有心律失常、休克或心衰相关的其他体征。
2.特征性心电图改变
1）ST段弓背向上型抬高，见于面向坏死区周围心肌损伤区的导联；
2）宽而深的病理性Q波，见于面向透壁心肌坏死区的导联；
3）T波倒置，见于面向损伤区周围心肌缺血区的导联。
3.实验室检查
1）血清心肌坏死标记物升高：肌红蛋白（2h升高，12h达峰，24-48h恢复）、cTnI（3-4h升高，7-10d恢复）、cTnT（3-4h升高、11-24h达峰，10-14d恢复）、CK-MB（4h升高，16-24h达峰，3-4d恢复）；
2）血常规：白细胞升高，中性粒增多，嗜酸粒减少/消失，血沉增快，CRP升高；急性期游离脂肪酸增高。
二、鉴别诊断
1.心绞痛：疼痛（诱因、时限、频率、硝酸甘油疗效）不同，另STEMI可有气喘、肺水肿、低血压/休克、心包摩擦音、坏死物质吸收的表现、特征性心电图改变；
2.主动脉夹层：胸痛开始即达峰，两上肢血压脉搏差别显著，无血清心肌坏死标记物升高，可用心超/CTA等诊断；
3.急性肺动脉栓塞：常有胸痛、咯血、呼吸困难和咳嗽，伴右心负荷增加表现，可有S1Q3T3心电图改变，肺动脉CTA可见肺动脉大血管栓塞；
4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等可有类似表现，心电图/心肌酶/肌钙蛋白测定以鉴别；
5.急性心包炎：疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早起即有心包摩擦音，全身症状较轻。
三、并发症
1.乳头肌功能失调或断裂：出现不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区可闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音，可致心力衰竭；
2.心脏破裂：少见，常1周内出现，多为心室游离壁破裂，偶为室间隔破裂穿孔；
3.栓塞：少见，1-2周出现，可为左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落导致；
4.心室壁瘤：多见于左心室，表现为ST段持续抬高，体检见左侧心界扩大，心超/核素显像/左心室造影以诊断；
5.心肌梗死后综合征：MI后数周至数月发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生。
Q
急性肾损伤的分期
A
急性肾损伤（acutekidneyinjury）诊断：肾功能48h内突然减退，血肌酐升高≥0.3mg/dL（26.5umol/L），或者7d内血肌酐增加至基础值1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持续时间超过6小时。
1.急性肾损伤1期，血肌酐增加至基础值1.5-1.9倍；或者升高≥0.3mg/dL；或者尿量0.5ml/kg/h，时间超过6小时。
2.急性肾损伤2期，血肌酐增加至基础值2-2.9倍；或者尿量0.5ml/kg/h，时间超过12小时。
3.急性肾损伤3期，血肌酐增加至基础值3倍，或者升高≥4mg/dL；或者开始肾脏替代治疗；或者尿量小于0.3ml/kg/h，时间超过24小时，或者无尿超过12小时。
Q
肝性脑病分型以及轻微肝性脑病的定义
A
肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流(以下简称门-体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
依据基础肝病的类型，肝性脑病分为A、B、C三型。
A型肝性脑病发生在急性肝功能衰竭基础上,多无明显诱因和前驱症状,常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷,甚至死亡,并伴有急性肝功能衰竭的表现,如*疸、出血、凝血酶原活动度降低等,其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压。
B型肝性脑病由门-体分流所致,无明显肝功能障碍,肝活组织检查证实肝组织学结构正常。
C型肝性脑病患者除脑病表现外,还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。C型肝性脑病以慢性反复发作的性格、行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征,常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基(Babinski)阳性等神经系统异常表现。
轻微型肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy，MHE）常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现；进一步可发展为肝性脑病。
Q
低钾血症诊断思路
A
(一)询问病史
1)了解有无引起钾丢失的原因：了解有无呕吐、腹泻、摄入不足等情况，以及用药史。
2)了解有无低血钾的症状：肢体软瘫、心悸、腹胀、夜尿增多等。
3)了解伴随症状：了解有无怕热多汗、多食、消瘦、易怒、高血压等，判断是否为甲亢、醛固酮增多症所引起。
(二)体格检查
肌力、心率、血压检测，甲状腺触诊等。
(三)辅助检查
1)血钾测定：低钾血症一般是指血清钾浓度低于3.5mmol/L。特殊情况比如酸中*时，钾从细胞内转移至细胞外；血液浓缩时，血钾可维持正常值甚至增高，但此时机体处于也是缺钾状态。
2)血PH测定：单纯性低钾血症血PH一般增高或正常。严重腹泻、肾小管酸中*、糖尿病酮症酸中*等多表现为代谢性酸中*伴低钾血症，即血PH值降低。
3)血钙镁磷测定：低钙、低镁、高磷均可加重低钾血症。
4)血促甲状腺激素（TSH）、T3、T4测定：血T3、T4升高而TSH降低可以诊断原发性甲亢引起的低钾血症。
5)血浆肾素活性、醛固酮、ACTH、皮质醇测定：醛固酮水平高而血浆肾素活性降低考虑为原发性醛固酮增多症；两者同时升高考虑为继发性醛固酮增多症，如肾动脉狭窄、肾素瘤等。血浆皮质醇水平升高提示库欣综合征，再根据ACTH水平进一步分析原因。
6)尿常规：醛固酮增多症、远端肾小管酸中*时尿PH多为碱性或中性伴低血钾；严重近端肾小管酸中*尿PH小于7。当血钾小于3.5mmol/L，若尿钾仍大于20mmol/L，多提示为肾性低钾。
7)24小时尿钾排出量：血钾低于3.5mmol/L，24小时尿钾排出量大于25mmol多提示肾性低钾。
8)随机尿中尿钾/尿肌酐比值（K/C）：若比值小于1.5(mol/mol)或15（mmol/g）多提示非肾性低钾。
9)心电图：低血钾时早期心电图会出现T波增宽、低平，出现U波，重度低钾时T波倒置、ST段下移，QT间期延长。
Q
全血细胞减少的鉴别诊断
A
全血细胞减少是指红细胞数量或血红蛋白含量、白细胞数量及血小板数量均低于正常；即RBC＜×/L或Hb＜g/L、WBC＜4×/L（中性粒细胞＜2×/L）、PLT＜×/L.
1.急性白血病
临床表现：发热、贫血、出血及浸润症状（肝脾淋巴结肿大、骨痛等）；体征：贫血貌、肝脾淋巴结扪及肿大、皮肤紫瘢或瘀斑；血象：正细胞正色素贫血或大细胞贫血；外周血亦可见原始细胞；骨髓象：增生多明显活跃或极度活跃；原始细胞比例20%；晚期粒细胞、红系（AML-M6除外）及巨核系（AML-M7除外）均严重受抑。鉴别要点：少部分急性淋巴细胞白血病或老年急性白血病（多为急性髓细胞白血病）表现为骨髓增生低下，尤其低增生急淋如原始淋巴细胞误定为成熟淋巴细胞则会诊断为再障，要求认真鉴别形态，并结合免疫学分型结果；一些其它原因导致骨髓受抑的恢复期或使用粒细胞刺激因子后，选择骨髓检査时机不成熟时可表现为原始细胞增多，因此须与临床加强沟通，详细了解病史及用药史。
2.骨髓增生异常综合征
临床表现：贫血、发热、出血，贫血最常见，出血次之；体征：贫血表现为主；血象：多为大细胞贫血；骨髓象：增生多明显活跃；原始粒细胞＜20%；可见病态造血：红系见巨大、异形、点彩红细胞，多核、核出芽核碎裂等病态红细胞，环形铁粒幼细胞；粒系见中性颗粒的减少或缺失，分叶增多或减少，假性Pelger-Huet样核异常，原始粒细胞比例增高；巨核系见淋巴样小巨核细胞、小圆核细胞或多个小核的大巨核细胞。鉴别要点：诊断MDS应紧密结合临床，排除其它三系减少的疾病；应强调病史，重点有无危险因素的接触史(苯、药物、放射线等)；有条件尽可能行遗传学及分子生物学检测及骨髓活检并注意有无前体细胞的异常定位(abnormallocalizationofimmatureprecursors,ALIP)即ALIP小体；鉴别不明确的可在追踪检査同时试用叶酸、VitB12治疗，部分甚至可试用激素治疗以除外巨幼贫或免疫相关性全血细胞减少症；与白血病一样，MDS亦有低增生型。
3.淋巴（肉）瘤细胞白血病
临床表现：贫血、发热常见；体征：贫血、肝脾淋巴结肿大血象：多为正细胞正色素性贫血；骨髓象：增生不一，骨髓中淋巴瘤细胞＞20%或外周血中淋巴瘤细胞＞2.0X/L可诊断。鉴别要点：有明确淋巴瘤病理活检结果的患者诊断较易；部分患者临床可无肝脾淋巴结肿大，仅表现血象及骨髓象的异常，此类淋巴瘤细胞形态与急性淋巴细胞白血病细胞不同，其胞体大小不一，浆量少，多深蓝，染色质较粗，核仁多明显；少数可伴骨髓坏死样改变；
4.多发性骨髓瘤
临床表现：贫血、感染、骨痛伴肾功能衰竭及高钙血症的相关症状；体征：贫血、骨痛或活动障碍；血象：多为正细胞正色素性贫血，外周血缗钱状排列；骨髓象：增生活跃以上，浆细胞异常增生，骨髓瘤细胞15%以上。鉴别要点：该疾病诊断较易，其血清和尿液蛋白电泳有典型的窄底高峰的M蛋白带（峰高：基底宽＞2）；免疫电泳可发现单克隆免疫球蛋白；但少数患者瘤细胞呈灶性分布，需多部位穿刺。
5.再生障碍性贫血
临床表现：贫血、感染、出血；体征：*血貌、皮肤出血征等；血象：多为正细胞正色素性贫血，但目前大细胞贫血表现的再障临床亦不少见；网织红细胞比例及绝对值均低；骨髓象：重型再障增生低下或重度低下，三系造血细胞明显减少；非造血细胞如浆细胞、淋巴细胞以及成骨细胞等易见；非重型再障至少一个部位增生不良，既使增生活跃，淋巴细胞亦相对增多，红系增生以中晚幼红为主，巨核细胞明显减少。骨髓活检示非造血细胞如脂肪细胞增加。鉴别要点：诊断再障如不能确定时应多部位包括胸骨骨髓穿刺，并行骨髓活检；外周血二系或三系减少，骨髓巨核细胞少的患者应高度警再障；须注意与低增生型的急性淋巴细胞白血病鉴别。
6.巨幼细胞贫血
临床表现：贫血、纳差及其它消化道症状，部分有感染及出血征；体征：贫血貌、镜面舌、牛肉舌等；脊髓后侧束及周围神经病变；血象：大细胞性贫血，网织红细胞低，中性粒细胞核分叶过多（5叶＞5%,6叶＞1%）；骨髓象特点：增生明显活跃，巨幼红细胞生成，＞10%,粒系巨幼变，核质疏松肿胀；巨核细胞巨幼变，核分叶多。鉴别要点：巨幼贫系叶酸或B12缺乏所致，恶性贫血是由于内因子缺乏导致B12缺乏的巨幼贫；该病应注意与AML-M6鉴别：白细胞免疫分型、糖原染色,分子生物学及遗传学检测。
7.急性造血功能停滞
临床表现：发热、贫血及出血；体征：贫血、出血征；血象：正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞低；骨髓象：增生减低或重度减低，原始巨幼红细胞是其主要骨髓象特点，多分布在片尾；*性造血功能停滞鉴别要点：该病多因病*或微生物感染以及药物因素所致，以血红蛋白的进行降低为主要表现，分为纯红再障型（单纯血红蛋白下降）、混合型（血红蛋白减少伴白细胞或血小板的减少）及全血细胞减少型（全血象减少），早期与再障极难鉴别，由于此病约1月左右呈自限性，故多为回顾性诊断;此病在溶血性贫血患者并发感染时易发生，又称为溶贫的再障危象。
8.骨髓纤维化
临床表现：贫血、出血为主要表现，可伴感染；体征：贫血、出血征；脾大为主要特点，可伴肝脏及淋巴结的肿大；血象特点：正细胞性贫血，网织红细胞低；可见幼稚粒细胞和幼稚红细胞（幼粒幼红现象）；中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分增加；骨髓象：骨穿多“干抽”（多次多部位穿刺均抽不出骨髓），且骨质异常坚硬，穿刺困难；骨髓活检示纤维组织明显增生，网硬蛋白增加而造血细胞明显减少。鉴别要点：骨纤患者外周血中性粒细胞碱性磷酸酶多阳性率或积分增高；骨纤为骨髓增生性疾病的一种主要类型，建议积极行包括JAK2VF及BCR/ABL融合基因检测.
9.感染所致的全血细胞减少
临床表现：多有发热，伴原发病相应表现；体征：原发病改变；血象：伤寒患者嗜酸性粒细胞减少或缺如，中性粒细胞呈“左移”（中性杆状核粒细胞增加）；多数患者有随原发病的加重血象进行下降导致全血细胞减少的过程；随原发病的好转血象逐渐好转；骨髓象：增生减低或活跃，粒系“成熟受阻”，晚幼粒及杆状粒比例增加，中性粒细胞胞浆颗粒明显增多增粗,表现为“中*"现象；少数也表现为颗粒的明显减少。鉴别要点：感染的外周血表现多为中性粒细胞比例或绝对值的增高;但应有重症感染可能也表现为全血细胞减少的意识；外周血中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率或积分增高。
10.免疫相关性血细胞减少症
临床表现：贫血、感染及出血征；体征：贫血征，或伴有免疫性疾病原发病改变；血象：多为正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞比例正常或增高，可有幼红幼粒细胞；骨髓象：多增生活跃或明显活跃，少数减低或明显减低；红系比例增高，见多核红、点彩红、核分裂象及豪周氏小体；部分可见红系造血岛和嗜血现象；粒系比例不定,可见核左移及核浆发育不平衡和颗粒增多现象；巨核细胞多正常或增多，也有减少；鉴别要点：此病极易与再障、MDS混淆，诊断较棘手，须结合临床诊断；有条件者行骨髓细胞自身抗体检査，骨髓淋巴细胞（尤其是CD5+的B淋巴细胞）分群检测；必要时激素治疗是否有效。
Q
系统性红斑狼疮的自身免疫抗体的意义
A
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是一种病因不明的自身免疫性疾病，表现为多系统慢性系统性损害，发病机制复杂，大量自身抗体造成多系统和器官的损伤。
患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是SLE诊断的标记、疾病活动性的指标及提示可能出现的临床亚型。常见的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。
1.抗核抗体谱出现在SLE的有抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取核抗原(ENA)抗体。
(1)ANA:见于几乎所有的SLE患者，由于它特异性低,它的阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。
(2)抗dsDNA抗体:诊断SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的滴度与疾病活动性密切相关。
(3)抗ENA抗体谱:是一组临床意义不相同的抗体:①抗Sm抗体;诊断SLE的标记抗体之一。特异性99%，但敏感性仅25%,有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断。②抗RNP抗体:阳性率40%,对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。③抗SSA(Ro)抗体:与SLE中出现光过敏，血管炎皮损、白细胞减低平滑肌受累、新生儿狼疮等相关。④抗SSB(La)抗体:与抗SSA抗体相关联，与继发干燥综合征有关，但阳性率低于抗SSA(Ro)抗体。⑤抗rRNP抗体:往往提示有NP-SLE或其他重要内脏的损害。
2.抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2-糖蛋白1(β2CGP1)抗体、梅*血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS。
3.抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少,抗神经元抗体多见于NP-SLE。
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