范建高教授谈NAFLD诊疗指南与临床实践 [复制链接]

岁末年初，中国医学论坛报社特别策划“中国医学年度网络盛典”，以视频直播的方式梳理、盘点学科年度进展。

在肝病专场的直播中，我们有幸邀请到上海交通大医院范建高教授就我国非酒精性脂肪性肝病领域的进展进行深度解读（详见下方视频）。

小编提炼了范建高教授讲的主要内容，提供给不方便观看视频的朋友（详细内容还请见视频）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已逐渐成为我国第一大肝病。为应对这一日益流行的慢性肝病，规范筛查和诊治十分重要。年，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精肝病学组发布了我国《NAFLD防治指南（更新版）》，这是NAFLD领域的第三部指南。该指南指出，在众多NAFLD患者中，鉴别出具有进展风险的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）人群和显著肝纤维化人群至关重要。

Qp>是否所有疑似NASH的患者都需要进行肝活检，还是只针对指南中描述的高危人群？如果肝活检为阴性结果，是否能完全排除？

Ap>到目前为止，肝活检仍是明确NAFLD及其炎症损伤程度、肝纤维化分期的金标准。第一，至少NASH和早期肝纤维化的疾病诊断还没有无创指标能够取代。有些病例，如NAFLD合并转氨酶增高，而改变生活方式并没有使指标下降的患者，还是主张进行肝脏活检检查。第二，NAFLD合并代谢综合征，特别是合并血糖控制不好的2型糖尿病，患者可能在脂肪肝的基础上发生进展性肝纤维化、甚至早期肝硬化，此时常规的影像学检查并不能做出早期诊断，就需要肝活检的帮助。第三，多种损肝因素合并存在时，例如肥胖乙肝病*携带者饮酒，肝活检能够给出相对客观、准确的评估意见。第四，临床诊断试验或临床治疗试验中，特别是在评估NASH和肝纤维化时，必须有肝活检结果的前后对照。

但是肝活检是抽样检查，反映的是5万分之一肝脏的状态，有时会出现抽样误差。临床医生是对整个肝脏、患者本人负责，而病理医生只对所呈现的肝活检标本的结果负责。所以，当病理描述及其结果与临床影像不相符时，临床医生应仔细分析、必要时甚至再次肝脏活检。而再次活检时，要强调在B超引导下，有足够的肝活检标本，同时标本的制作、染色要有质量控制。另外，病理医生关于肝活检脂肪性肝病诊断和鉴别诊断的知识还需要强化或提高。但出现阴性结果时，也不能排除标本确实是一个正常肝组织，而医生仅仅因为转氨酶升高就认为患者存在NASH。所以，肝活检病理诊断一定要跟临床、影像学以及患者的动态变化紧密结合，只有这样才能够提高病理诊断的价值。

Qp>目前研究报道的非创诊断技术是否能够代替肝脏活检？

Ap>目前，非创诊断主要应用在以下几个方面。①结合病史、人体学指标、甚至胰岛素抵抗和代谢紊乱综合评估患者的损肝因素，此时非创诊断不能代替肝活检，但可帮助提高诊断价值；②基于磁共振成像（MRI）的质子密度脂肪分数（PDFF）进行肝脏脂肪定量，其检测范围远大于肝活检，而且可以反复检测，因此从现有的临床病理研究结果来看，MRI-PDFF的诊断甚至可以取代肝活检；③关于基于肝脏瞬时弹性成像（FibroScan）的受控衰减参数（CAP）是否可取代肝活检，目前还有争议，但FibroScan检测确实可以应用于影像学、尤其是B超或磁共振诊断脂肪肝以后的巡防。

就炎症损伤、纤维化来说，到目前为止，我们还是认为要靠肝活检来确诊，除非可通过非创诊断技术能排除NASH和进展性肝纤维化。非创诊断技术目前主要还是用来减少肝活检的需求，用以提高诊断效率。

Qp>指南指出改变生活方式、积极消除危险因素是治疗NAFLD的基石。但应由谁来制定个体化的生活方式干预？如何监测并提高患者的依从性？

A:

个体化的生活方式干预主要是针对肥胖、酒精滥用、血脂紊乱、糖尿病及伴有相关肝损伤的患者。理论上，应该由专门医生提供。但在我国，目前主要还是由内分泌专科医生或肝病专科医生就一些简单的饮食、运动、不良行为进行干预。我们希望将来全科医生、特别是基层内科医生能够发挥更多的作用。

如何提高患者的依从性？应做到以下几点：①患者在其信任的医生指导下，完成1年甚至2年的强化和维持治疗方案，这就要求我们要借助一定的药物，甚至是安慰剂，医院就有药可用；②采取奖励措施，让患者看到疾病的改善或恶化与其平时表现密切相关；③每3~6个月