一、治疗经过：入院情况：患者因「发现HBsAg阳性10年，肝癌综合治疗术后7年，腹胀3月」于-08-09入院。患者于-03体检时发现「HBsAg、HBeAb、HBcAb」阳性，当时无明显乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，肝功能：ALT80U/L,AST44U/L，GGT72U/L，未查HBVDNA，予「拉米夫定」抗病*治疗。-09患者无明显诱因觉右季肋部疼痛难忍，呈针扎样，无放射，与运动、饮食、体位无关，无寒战、发热、胸闷、心慌、恶心、呕吐等，2小时后自行缓解，医院查B超示：肝右叶实质性占位性病变，考虑肝Ca可能。于我院就诊，查HBV-DNA阴性（罗氏，试剂下限20IU/ml,以下检测均使用同一试剂）；AFP、CEA正常，上腹部增强CT示：1.肝右叶下段占位性病变，考虑为肝癌可能性大；2.肝左叶外上段低密度灶，考虑为肝内转移灶可能性大。于-9-27行剖腹探查、肝占位切除术。病理结果示：中分化肝细胞癌伴破裂出血。术后给予拉米夫定抗乙肝病*，抗感染、抑酸、护肝、降糖等对症支持治疗，行3次肝动脉化疗栓塞术。-04复查上腹CT增强扫描示肝右叶下段包膜下新发结节病灶（两个），多考虑为原发性肝癌复发。-04-22行剖腹探查、腹腔种植转移性肝癌切除术、腹腔引流术，病理结果回报：1、（肝右叶）符合中-低分化肝细胞癌；2、（腹腔种植灶、肝种植灶）符合中-低分化肝细胞癌转移。-05-15再次返院处理腹腔种植转移瘤，后规律服用「恩替卡韦」抗乙肝病*、「甲苯磺酸索拉非尼片」抗肿瘤治疗。-11-11、-11-11分别行肝动脉化疗栓塞术、放化疗治疗。年间断医院静滴PD1-K，并服仑伐替尼片8月。年医院静滴PD1-Y+O药。-05患者因腹胀、乏力、纳差至我科就诊，CT全腹增强：1、肝右后叶下段及左外叶病变切除+肝S6病灶碘油栓塞术后改变；肝内多发转移瘤，较前增多，部分较前增大，部分内见少许碘油沉积影；双侧心膈角、腹膜后、腹腔多发转移灶，食管下段、左侧腹直肌、膈肌及部分肠壁受侵；2、双肺多发结节影，考虑为双肺多发转移瘤；右侧肾上腺外侧肢肿块，考虑转移瘤；3、肝硬化，较前进展；门脉高压，脾大；盆、腹腔多发积液。考虑肝癌复发。但因患者一般情况较差、血性腹水、肝功能异常、肺部感染，未能启动化疗或靶向药物治疗。予抗乙肝病*、抗感染、保肝、利尿、补充白蛋白、腹腔置管放腹水等对症治疗。患者仍反复腹胀，乏力纳差日益加重，腹部包块逐渐增大，且出现无尿，肝肾功能持续恶化。-06-28肝肾功：ALTU/L,ASTU/L,DBIL.9μmol/L,TBIL.4μmol/L,CRμmol/L,凝血功能：PT17.9秒,PT%37.1%,PT-INR1.62。患者拒绝静脉药物治疗、双侧DJ管置入术、CRRT、PTCD等治疗，予抗病*药物丙酚替诺福韦（TAF）治疗并要求出院。-8-3肝肾功：ASTU/L,DBIL.0μmol/L,TBIL.2μmol/L,ALB35.5g/L,ALT50U/L,UREA10.1mmol/L,UAμmol/L,CRμmol/L,凝血功能：PT15.3秒,PT%56.4%,PT-INR1.37,APTT46.6秒,血常规：WBC10.67×/L,NEU%88.3%,HGB78g/L,PLT68×/L。现患者再次因腹胀、极度乏力来我科住院。现患者精神状态差，嗜睡状态，食欲食量差大便量少，小便量少，极度消瘦。二、诊治经过入院诊断：1.原发性肝癌（综合治疗后）；1）全身多发转移；2.慢性肝衰竭；3.肝硬化失代偿期；1）腹腔积液；2）脾功能亢进；4.慢性乙型病*性肝炎；5.急性肾损伤；6.低钠血症；7.中度贫血；8.2型糖尿病。胸片：1、双肺渗出性病变。2、两肺散在结节灶，考虑转移瘤。3、左侧少量胸腔积液。4、右上腹致密影，考虑肝癌介入术后改变。入院后予以丙酚替诺福韦抗乙肝病*、美罗培南抗感染，及护肝、利尿、通便、灌肠、止痛、营养支持等对症治疗；患者因腹胀不适，仍拒绝较多静脉药物输注，及部分抽血化验检查，向患者及家属充分告知拒绝相关化验检查及静脉药物治疗后病情加重风险，患者及家属知情并签字。拟行B超引导下腹腔穿刺引流术，但腹部B超示肠间隙内少量积液，难以定位穿刺，并不全性肠梗阻可能。予禁食禁水、通便、灌肠治疗。患者-8-15、-8-16出现多次呕吐咖啡色物质，量较少，伴少许黑便，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适，查血常规：HGB63g/L，PLT24×/L,凝血功能：PT18.4秒,PT%36.2%,PT-INR1.67,APTT59.8秒,FbgC1.05g/L,便常规：隐血试验OB(+),镜检红细胞D_RBC(++++)个/HPF。予以心电监护、禁食禁水、生长抑素静脉泵入、抑酸、止血、输血、灌肠等对症支持治疗后未再呕血及黑便。-08-21患者再次出现少量呕血，约ml，再次予以止血、输注红细胞及血小板等处理。夜间患者深昏迷，去甲肾上腺素维持下收缩压波动在80-mmHg，心率60-85次/分，血氧饱和度逐渐下降，口腔有渗血，无呕血、黑便，无咳嗽、咯血、发热等，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。予输注血小板、酚磺乙胺止血、及时清理口腔积血等处理，患者血压、血氧仍逐渐下降，予去甲肾上腺素、多巴胺、补液等处理，并继续申请血浆、血小板，详细告知家属患者病情，预后不良，家属表示理解和知情，不同意有创抢救措施。-08-22心电图示心率降至0次/分，血压未测及，呼吸0次/分，血氧饱和度56%，予心脏按压、保持气道通畅，静脉注射肾上腺素处理，心电监护示自主心率短时恢复至43次/分，血氧饱和度53%，心率再次下降至零，大动脉未触及博动，血压未测及，呼吸0次/分。再次告知家属患者病情，家属表示知情和理解，放弃继续抢救。查心电图示心电图呈一直线，宣布临床死亡。死亡原因：消化道出血肝性脑病死亡诊断（包括解剖诊断）：1.慢性肝衰竭；2.肝硬化失代偿期；1）肝性脑病；2）消化道出血；3）腹腔积液；4）脾功能亢进；3.慢性乙型病*性肝炎；4.原发性肝癌（综合治疗后）；1）全身多发转移；5.急性肾损伤；6.心功能不全；7.肺部感染；8.低钠血症；9.低蛋白血症；10.中度贫血；11.2型糖尿病。三、治疗体会根据年版《慢性乙型肝炎防治指南》对治疗目标的定义：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于HBV相关肝细胞癌患者若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、替诺福韦或TAF进行抗病*治疗。本例患者为多年慢乙肝患者，且肝癌综合治疗术后7年，合并代谢性疾病，病程曲折复杂，治疗期间HBVDNA出现波动反复，且伴肝肾功能持续恶化，在综合考虑下，选用最新的一线药物丙酚替诺福韦给予治疗，治疗期间可见肝肾功有所好转，且DNA病*滴度重新下降，也证实TAF具有强效抗病*能力、以及良好的骨肾安全性。相关数据显示，每年约有46.6万的新诊断患者和42.2万因HCC进展而死亡的患者，严重威胁患者生存，其中92.05%的HCC是由HBV感染导致，HBV感染仍然是我国肝癌发生的头号诱因，对HBV的早诊早治有助于降低这一疾病。另外对于已经进展到HCC的患者而言，抗病*治疗可以显著减少HCC术后病*再激活，可降低射频消融术后HCC复发和死亡风险，抗病*还是作为慢乙肝患者全程治疗的基石。新版指南更新了：TAF重中之重王贵强教授：新版指南更积极主动推荐强效低耐药药物的使用。目前对这三个药物都是一线推荐，强效低耐药是基本原则，但是这三个药物之间的细微差别从指南角度没有特别展开。首先强调抗病*治疗是关键，病因治疗是最重要的。至于这些药物的细微差别，例如：丙酚替诺福韦（TAF）的安全性会更好，富马酸替诺福韦酯相对于个别患者有肾*性和低磷问题，强调进行监测和随访。TAF是在年1月09日获得欧洲药物管理局批准，年11月在中国上市，印度全球跨境药房在中国的在线商城中了的TAF就是年12月11日在印度获得美国吉利德原厂授权上市的仿制版，乙肝新药研发还是有不小进步的，例如富马酸替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也具备更低药物剂量和低耐药优势。通过规范治疗后，依照指南中提倡的，最大限度延缓慢性肝炎进展，进而减少肝硬化、肝癌发生。为您推荐：乙肝患者终于可以告别肝癌了！！！韦立得元/瓶？乙肝药TAF医保价格多少钱？中国位慢性乙肝患者被治愈不再具传染性好消息！吉利德称乙肝可以治愈了，患者的心可以放下了预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
